急診筆記

潛水相關的疾病可分為四類 1. 下潛過程的疾病 2. 上升過程的疾病 3. 減壓症 4. 其他 1. BAROTRAUMA OF DESCENT 下潛過程氣壓傷 • Barotitis(ear squeeze) 氣壓性耳炎, 中耳受到擠壓 • External ear squeeze 外耳道受到擠壓 • Sinus barotraum 鼻竇氣壓傷 • Inner ear barotrauma 通常下降過程耳壓突然過大產生 • Face, tooth, or dry-suit squeeze 臉部擠壓 牙齒擠壓 乾式防寒衣擠壓 (濕式防寒衣不會形成密閉空間,不會造成擠壓傷) 2. BAROTRAUMA OF ASCENT 上升過程氣壓傷 •Alternobaric vertigo 氣壓變動性眩暈 • Pulmonary barotrauma 肺部氣壓傷 • Arterial gas embolism 動脈氣栓 •Decompression sickness 減壓症 (獨立成第三類) 3. DECOMPRESSION SICKNESS 又可細分成兩或三類. 第一類是骨頭及軟組織疼痛, 第二類是造成腦部.前庭神經.心肺症狀; 第三類是在不該出現減壓症的條件出現的減壓病, 可能是其他個體疾病或異常導致 4. SPECIAL CONSIDERATION . ASTHMA 會增加潛水的氣壓傷害兩倍 (一般人是 1/125000潛水次數) 但符合條件下仍可潛水 . IMMERSION PULMONARY EDEMA 原因不明, 非減壓造成, 因此不需要做 HBO . NITROGEN TOXICITY 通常下潛深度超過 100 英尺(等於30.5公尺)才會出現 . OXYGEN TOXICITY 分兩種，肺部氧損傷與腦部氧損傷 . OTHERS 在一般人會出現的疾病, 壓縮空氣潛水同樣可以發生, 所以不要忘了其他常見的疾病,例如心肌梗塞,肺栓塞,中風,癲癇,腦炎,甚至闌尾炎, 另外,潛水意外或突發性心跳停止可能會被誤認為溺水. 

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Arterial gas embolism 動脈氣栓 當氣體進入左側血管系統會造成動脈氣栓, 潛水的情況通常是由肺部氣壓傷引起, 不慎進入靜脈循環的氣體可經由肺部動靜脈分流或心臟內分流進入左側循環, 不論來源為何, 當氣體在全身發生栓塞, 分布狀態主要是由血流而非重力決定(頭部高低影響不大) Arterial gas embolism occurs when air enters the left side of the vascular  system. In the setting of diving, this most often results from pulmonary  barotrauma. Air inadvertently introduced into the venous circulation  can cross from the right side of the circulation from intracardiac or pulmonary  arteriovenous shunts. Air bubbles may also arterialize through  these same shunts, sometimes making the source of arterial bubbles difficult  to determine.13 Whatever the source, when air embolizes systemically,  distribution depends mainly on blood flow and not gravity.  臨床表徵  Clinical Features  氣栓造成最大的影響在腦部, 導致各種中風症狀, 在罕見狀況, 潛水導致的肺部氣壓傷引起動脈氣栓會造成突然無呼吸, 心跳停止. 造成心血管崩潰的機制是由於氣體在中樞血管床的大靜脈大動脈導致.  The most dramatic effect of arterial gas embolism is  on the brain, resulting in a variety of stroke syndromes,

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Pulmonary barotrauma 肺部氣壓傷. 也叫做  pulmonary overinflation  肺部過度充氣症,   burst lung syndrome肺 爆裂症 上升過程因故意閉氣,咳嗽,嘔吐等動作造成聲帶關閉, 造成肺部氣壓大於外界, 通常發生於恐慌的潛水員或氣瓶用盡而快速上升,造成肺部過度膨脹引起氣壓傷, 在淺水也可能發生(例如游泳池), 可導致 縱膈腔 氣腫.  縱膈腔氣腫: 胸部x光可能沒有明顯異常. 通常不需要高壓氧治療, 症狀治療即可(疼痛則給予止痛), 縱膈腔氣體可能會沿著皮下跑到頸部引起頸部皮下氣腫, 肺部過度膨脹 可能造成氣胸 (有些患者可能須用空針抽出氣胸部位的氣體, 有些可能需放置胸管) 如果氣體進入肺部靜脈循環, 可能之後進入動脈循環引起動脈氣栓, 對於氣栓最敏感的器官是腦部, 這種情況稱腦部動脈氣栓   cerebral arterial gas embolism , 但氣栓可能同時散步到其他器官或組織, 上升過程的氣壓傷害如果同時合併中樞神經受損症狀, 要考慮腦部動脈氣栓 有些人因為其他疾病, 可能在沒有閉氣上升, 沒有快速上升的情況出現肺部氣壓傷(例如肺囊腫 lungcyst, 肺部阻塞性疾病, 或其他可能造成肺臟局部氣體滯留的疾病) Air also expands within the lungs with ascent. If a diver breathing compressed  air ascends with a closed glottis (holds breath, coughs, vomits),  most frequently seen in a rapid, panicked, out-of-air ascent, the expanding  air may cause parenchymal lung injury. This can occur even in shallow  water (e.g., a swimming pool). Pulmonary barotrauma, also called  pulmonary overinflation or burst l

( Tintinalli's Emergency Medicine ) 氣壓變動 性眩暈 ALTERNOBARIC VERTIGO 不常見, 成因是單側外耳道有東西塞住(耳屎,耳塞), 上升過程在密閉的外耳道壓力差上升, 兩側不同的壓力差造成前庭神經不對稱 的電脈衝, 傳到腦部引起不平衡的感覺, 造成眩暈症, 通常是短暫的, 不需要治療 During ascent, the physics of gas in air-containing organs is, of course,  opposite that of descent—that is, air will expand as the pressure  decreases. Air will flow through the ostia of the sinuses, and the expanding  air in the middle ear will open the Eustachian tube (much like during  takeoff in an airplane). Should air be trapped temporarily in one middle ear cavity, the pressure differential may cause unequal vestibular  impulses to the brain, resulting in vertigo (alternobaric vertigo). This is  usually transient and generally requires no specific treatment.

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Face, tooth, or dry-suit squeeze   顏面 牙齒 乾式防寒衣擠壓傷 含有空氣的其他結構在下潛的時候會造成擠壓症 面鏡擠壓症: 臉部瘀血, 結膜充血, 結膜出血, 視力改變, 罕見情況還可能造成眼睛後方出血. 眼後方出血可能變成眼科急症 牙齒擠壓症: 因蛀牙或填充物,膿瘍引起. 會造成牙痛 乾式防寒衣擠壓症: 會造成表皮條紋狀瘀血,疼痛.  Other air-containing structures can be compressed during descent, producing  “squeeze” symptoms. A face squeeze occurs when air is not  added to the facemask during descent, causing the face and eyes to be  forced into the collapsing mask. This can produce facial bruising,  conjunctival injection or hemorrhage, changes in vision, and, rarely,  retrobulbar hemorrhage. The latter could be a true ophthalmologic  emergency. A tooth squeeze occurs when air spaces inside a tooth—due  to decay, a filling, or an abscess—become compressed during descent. A  dry-suit squeeze occurs when suit folds are compressed into the underlying  skin, producing local trauma manifested by painful red streaks.

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Inner ear barotrauma 內耳氣壓傷.  通常下潛過程用力閉氣造成耳壓突然過大引起 症狀:  單側耳鳴. 聽力喪失, 嚴重暈眩 治療: 有爭議, 會診耳鼻喉科決定.  手術探查: 立即手術或延遲手術(保守治療無效,嚴重聽力受損,眼震圖明顯異常) 保守治療:  臥床頭部高,藥物治療眩暈,其他預防腦壓突然上升的治療,包括軟便劑, 避免捏鼻子吹氣 如因其他疾病要做高壓氧治療, 需先做緊急耳膜切開術.  內耳對氣壓傷害也很敏感, 有時候造成長期損傷, 潛水員如果嘗試閉氣用力以平衡中耳壓力, 當耳咽管阻塞時, 壓力差會藉由腦脊髓液CSF沿著前庭, 耳蝸, 中耳空間傳導至內耳, 導致卵圓窗 oval window or 圓窗 round window 破裂. 形成瘻管, 前庭膜撕裂. 如果耳咽管在下潛過程打開, 過度用力閉氣也會導致中耳壓力快速上升. 壓力傳導至內耳也會造成相似損傷.  The inner ear is also susceptible to barotrauma, occasionally causing  significant, long-term damage. If a diver attempts a forceful Valsalva  maneuver to equalize the middle ear against an occluded Eustachian  tube, the pressure differential between the cerebrospinal fluid, transmitted through the vestibular and cochlear structures and the middle ear air  space, can cause rupture of the oval or round window, fistulization of the  window, tearing of the vestibular membrane, or a combination of such  injuries. Additionally, if the d

( Tintinalli's Emergency Medicine ) 鼻竇氣壓傷  SINUS BAROTRAUMA 鼻竇開口如果阻塞, 氣體無法在下潛過程進入鼻竇平衡壓力, 會導致疼痛, 黏膜水腫, 黏膜下出血, 黏膜自骨頭表面剝離, 常造成血流至潛水面鏡, 罕見情況可能會引起眼下神經分支感覺異常 相似的外傷性神經病變會發生於中耳氣壓傷造成的顏面神經損傷.  治療方式以保守治療為主, 包括抗充血藥物(抗組織胺). 可能需抗生素 If the ostia to the sinuses are occluded, air cannot enter the sinuses during  descent to equalize the increasing pressure. This causes pain and mucosal  edema and can lead to submucosal hemorrhage and stripping of the sinus  mucosa from bone, hemorrhage (often causing bleeding from the nose  into the mask), and, rarely, paresthesias in the infraorbital nerve distribution.  A similar traumatic neuropathy can occur to the facial nerve with  middle ear barotrauma. Sinus barotrauma is treated with conservative measures, including decongestants and, possibly, antibiotics.

( Tintinalli's Emergency Medicine ) External ear squeeze 外耳道擠壓症 外耳道如果因耳垢或耳塞造成阻塞, 無法平衡耳膜及外耳道壓力, 導致耳膜向外突出, 稱為外耳道擠壓症.  症狀包括疼痛及耳膜出血.  If the external canal is occluded by cerumen or an ear plug, the inability  to equalize pressure between the external canal and the tympanic membrane  causes the bending of the tympanic membrane outward, producing  an injury called “external ear squeeze” that produces pain and tympanic membrane hemorrhage.

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Barotitis (ear squeeze) 氣壓性耳炎 症狀: 疼痛, 耳脹 耳鏡檢查可能正常, 耳膜出血, 中耳出血合併耳膜積血, 耳膜破裂 在下潛過程, 耳膜受擠壓可能破裂, 此時耳痛會突然減輕, 之後伴隨眩暈, 眩暈的原因是冷水從耳膜破洞流入中耳, 刺激單側前庭神經, 引起兩側前庭神經電訊號不平衡, 造成眩暈 VERTIGO. 突發性眩暈可能導致潛水員恐慌, 溺水, 或其他傷害.  眩暈會有旋轉的感覺, 噁心, 嘔吐的症狀.  治療: 保守治療為主.  止痛藥. 抗組織胺 DECONGESTANT. 耳膜破裂考慮給抗生素, 耳膜尚未癒合之前不要潛水. 耳膜破裂多數會痊癒.  耳膜破洞太大或一直未癒合轉介給ENT 潛水員如果得到氣壓性耳炎未合併耳膜破裂, 在能夠平衡患處中耳壓力之後才可以再度潛水.  Barotitis can range from symptoms of pain or fullness  without otoscopic  changes, to hemorrhage within the tympanic membrane or hemorrhage  into the middle ear with hemotympanum. Ultimately, the tympanic  membrane may rupture, resulting in relief of the pain but also possibly  causing an influx of water into the middle ear. This, in turn, might cause  calorically induced vertigo and potential panic, drowning, or other  injury.  Barotitis is treated conservatively with analgesics and decongestants. If  tympanic membrane rupture occurs, antibiotics can be prescribed, especi

High Alt Med Biol. 2011 Fall; 12(3):207-14. doi: 10.1089/ham.2011.0007. Sildenafil citrate (Viagra,威而鋼) 預防高海拔低氧性肺動脈高壓雙盲隨機對照研究 Sildenafil citrate for the prevention of high altitude hypoxic pulmonary hypertension: double blind, randomized, placebo-controlled trial. PASP 肺動脈收縮壓 pulmonary arterial systolic pressure Bates MG1, Thompson AA, Baillie JK, Sutherland AI, Irving JB, Hirani N, Webb DJ.  Author information Abstract 這篇研究發表於 2011年秋天, 高海拔醫學雜誌 低氧性肺血管收縮是造成高海拔肺水腫 HAPE 的關鍵因素, 威而鋼有擴張肺血管的效果, 曾被認為可預防HAPE, 這篇研究是隨機雙盲對照實驗, 收錄 62位健康成人, 36名男性, 中位數年齡 21 歲(18-31歲), 於波利維亞的拉帕斯山谷, 海拔 3650 公尺, 在研究考察的行程,  經過四到五天高度適應, 於 90 分鐘內攀升至海拔 5200 公尺 實驗組 20 人服用每次 50mg 威而鋼, 每天三次, 使用心臟超音波測量海平面, 及抵達海拔 5200 公尺後六小時內, 三天, 一周, 肺動脈壓力.  Exaggerated hypoxic pulmonary vasoconstriction is a key factor in the development of high altitude pulmonary edema (HAPE). Due to its effectiveness as a pulmonary vasodilator, sildenafil has been proposed as a prophylactic agent against HAPE. By conducting a parallel-group double

Wilderness medicine at high altitude: recent developments in the field Nitrates 體內一氧化氮 NO 生成, 可調節血管收縮狀態, 免疫功能, 血小板凝集, 血糖平衡, 肌肉收縮, 粒線體功能. 目前有證據顯示NO與高度適應有關, 在高度適應過程, NO 生成會增加, 低氧引起的適應反應在西藏人很明顯, 他們血清亞硝酸鹽濃度較高, 代表整體NO合成上升, 吐氣排出的NO也較多.  Nitric oxide (NO) regulates physiological processes in the human body, including vasodilation, immune function, platelet aggregation, glucose homeostasis, muscle contraction, and mitochondrial function. Emerging evidence suggests that NO also plays an important role in altitude acclimatization. Lowlanders exposed to altitude initially exhibit reduced concentrations of exhaled NO, with the magnitude of this decline associated with susceptibility to altitude illness. With acclimatization, lowlanders demonstrate an increase in NO production. The adaptive response to hypoxia is particularly prominent in Tibetans who have greater plasma nitrite concentrations, indicative of elevated whole-body NO production, and higher exhaled NO relative to lowlanders. Thi

Wilderness medicine at high altitude: recent developments in the field  2015 Sep 24 AMS= acute mountain sickness 急性高山病 Diagnosis of AMS  Lake Louise Scoring system 路易斯湖評分系統 LLS LLS原始設計的目的是為了做研究, 後來變成通用的AMS 診斷工具, 在LLS中. 必須先有頭痛, 再加上以下任一症狀: 腸胃道症狀, 疲憊虛弱, 頭暈, 睡眠品質不佳. 頭痛是診斷AMS的鑑別特徵, 在海拔 4500 公尺以上 100% 會有頭痛. 在一項德瑪峰的研究報告指出, 87% 健行者出現頭痛症狀, 在這些頭痛患者中, 70% 合併其他症狀, 符合 AMS 診斷. 這表示頭痛患者中有 30% 與 AMS 無關, 所以用頭痛作為診斷AMS的必須條件似乎有問題, 其他高海拔地區頭痛原因包括: 脫水, 偏頭痛, 壓力緊張型頭痛, 鼻竇炎, 曝曬引起前額肌肉收縮等等.  Despite its development as a research tool, the LLS is widely used to diagnose AMS. Headache must be present for the diagnosis of AMS with at least one other symptom (gastrointestinal symptoms, fatigue and/or weakness, dizziness, difficulty sleeping). Each symptom is scored from 0 (none) to 3 (severe). A total score of 3 or more in the presence of a headache is diagnostic for AMS. The use of this score has been validated in a recent normobaric hypoxia chamber study. Much has been published about the utility and value

同時罹患高海拔腦水腫HACE及高海拔肺水腫HAPE之治療 1. 下降 2. 給氧氣 3. 應給予類固醇 dexamethasone. 劑量比照 HACE, 剛開始先給 8mg. 之後每 6 小時使用 4 mg. 有些HAPE患者可能因為缺氧出血腦部功能異常, 而非腦水腫引起, 但這兩者很難區分, 因此在 HAPE 患者如果出現神經功能異常, 給氧氣改善氧和之後無法恢復, (ataxia運動失調. confusion 困惑.神智混亂, altered mental status 神智改變) 應給予類固醇 4. 在同時罹患HAPE 和HACE 患者可給予鈣離子阻斷劑 nifedipine 或其他肺血管擴張劑. 但平均動脈壓 MAP降低可能導致大腦血流不足, 增加腦缺血風險. 不過在缺乏醫療設備的野外環境無法評估此風險 2014 WMS practice guideline 筆記

避免單日營地(睡眠)海拔增加太多是預防高海拔疾病的發作主要的方式. 在登高之前做高度適應也有幫助. 但目前對於高度適應的時機. 高度適應應該在多高的海拔. 待多長的時間, 可維持多久的效果. 目前並沒有明確的答案.  再來根據過去是否罹患過高海拔疾病, 第一天會上升到多高的海拔. 每天海拔增加的高度. 對此次行程做危險分級.  危險分級參考 預防高海拔疾病 high altitude illness (包括 AMS acute mountainsickness, 高海拔腦水腫 HAPE high altitude cerebral edema, 高海拔肺水腫 HAPE high altitude pulmonary edema) 主要的藥物有三種. acetazolamide (以台灣登山界比較熟知的 丹木斯代表 ). 鈣離子阻斷劑 nifedipine. 類固醇 地塞米松 deXamethasone.  治療高海拔疾病藥物劑量 丹木斯可預防 AMS. HACE, 台灣可取得的丹木斯主要是 250mg 的. 預防性使用, 先找出行程之中海拔會超過 2500 公尺的時間點. 往回推 24 小時, 開始服藥. 如果過去不曾吃過, 建議在平地先試吃, 因為丹木斯會有一些副作用, 包括舌頭的異常味覺, 手指腳趾的麻木感覺. 在平地先使用是要了解藥物在自己身體會出現哪些副作用. 如果無法忍受, 可能不適合在山上服用, 如果有過敏, 可就近找醫療院所看診. 丹木斯每次吃 125 mg. 常見劑量是半顆. 每 8 到 12 小時服用一次. 如果行程的危險分級屬於低度危險. 不太需要使用. 如果行程屬於中度或高度危險. 則考慮藥物預防. 在穩定的海拔, 例如 3500 公尺上下. 如果行程中到達穩定海拔, 預計未來海拔都差不多, 每天營地(睡眠海拔)高度落差不會超過 500 公尺. 在穩定海拔連續服用四天之後如果沒有高海拔症狀, 可考慮停藥. (NEJM 2013 guideline 裡面是寫 2-3 天. WMS 2014 guideline 寫四天), 或者到達最高海拔, 行程要開始下降即可停用.  類固醇 deXamethasone , 在海拔到達 2500 公尺可以開始服用, 連續服用不要超過十天, 類固醇停用之後可能會突然發生高海拔疾病症狀, 要