急診筆記

2023-06-10 轉貼我17年前寫的文章 當醫師問你. 你今天為何來看診, 有甚麼症狀.  醫師期待的是聽到: 咳嗽. 頭痛. 發燒. 身體痠痛, 鼻塞. 流鼻水, 喉嚨痛. 肚子痛. 腹瀉. 嘔吐 以上這些都是形容在你身上發生的不適.  我最不想聽到的是: 我感冒了.  感冒叫做 common cold. 這是一種疾病(說成症候群更貼切), 是不同病原在人體引起相似的症狀(註1), 當你跟醫師說你感冒了, 醫師會自然而然覺得這個問題不大, 因為感冒是一種不治療也會自然痊癒的疾病, 感冒當然可以有頭暈, 無力, 倦怠, 疲憊, 呼吸不舒服(甚至胸悶)這些症狀, 問題是其他疾病也會啊. 這些症狀是沒有特殊性的(nonspecific), 很多不同疾病都可能出現類似症狀, 但有些致死致殘的高風險疾病, 在早期的症狀未必很嚴重, 例如小腦中風, 可能只有一點點頭暈, 但嚴重的小腦中風, 第二第三天後會出現腦水腫. 而嚴重腦水腫則會壓迫腦幹造成患者突然昏迷, 甚至死亡.  發發牢騷. 先寫這樣. 以後有空再補充.  *註1 在傳染病通報裡面. 就有列出很多症候群. 這些疾病. 在尚未確定診斷之前, 並非都是由相同病原造成. 當病患出現疑似OOO疾病的相關症狀, 有些需要更進一步檢驗才能確定診斷. 但在公共衛生的角度, 希望能在新發生的傳染病大規模流行前, 就能先有預警. 當全國各地很多醫療院所都通報同一個症狀, 主管機關就開始警覺. 是否出現新興傳染病. 希望能將所以病例都攔截下來. 這種情況只能先亂槍打鳥大規模掃射. 就算很多子彈都打空了. 但可以攔截到最多的患者.  200604231030 感冒---腦出血--發表於:星期日 四月 23, 2006 9:26 am文章主題: 自訴感冒?? 每次遇到民眾自訴感冒的.我就很害怕.剛剛就遇到一個,說四天之前頭痛.一開始很厲害,吹電風扇之後更厲害.痛到有嘔吐.病患自己認為是感冒.他太太還是護士..... 結果是腦出血. 嚇死人了.還好我同事有幫他做檢查....

提問 1. 急性高山症是不是高山症 2. 丹木斯可以預防急性高山症, 那麼可不可以預防高山症 3. 威而鋼可以預防高山肺水腫. 那麼可不可以預防高山症 (下面圖片來自 旅遊小常識 )

HOW TO PREVENT AND TREAT BLISTERS (content from AADA) AADA還有製作 影片.  不過觀看次數才33萬(AADA有16萬訂閱耶). 有點納悶這影片怎麼這麼冷門 觀看次數：334,494次 2016年7月11日 While we often think of blisters on our feet, these painful skin irritations can occur anywhere on the body where body parts rub together or rub against clothing. To prevent chafing that can lead to blisters, dermatologists recommend following these tips. Learn more: https://www.aad.org/public/skin-hair-... 水泡處置原則摘要 預防 1. 避免水泡發生.  2. 穿合適的衣服 3. 考慮使用軟繃帶 4. 塗抹凡士林. 不要弄破 5. 一旦感覺疼痛立即停止活動 治療 1. 用彈性繃帶纏繞水泡 2. 使用甜甜圈形狀的襯墊 3. 盡量避免弄破, 但若水泡極可能自然破裂. 可以在自然破裂前自己戳破, 可以用消毒後的細針戳破水泡側邊. 讓水泡內液體流出 4. 水泡排水後, 使用肥皂和水清洗, 之後塗抹凡士林(我習慣用油性抗生素藥膏代替凡士林) 不需要去除水泡上還完整的表皮, 因為還是會有一些物理隔絕的作用, 在新皮長出來之前, 這層角質可以保護下面組織(通常兩周會長出來) 下面先用google翻譯一次. 原文放最下面 如何預防和治療水泡 雖然我們經常想到腳上的水泡，但這些疼痛的皮膚刺激可能發生在身體部位相互摩擦或與衣服摩擦的任何部位。 為防止可能導致水泡的擦傷，皮膚科醫生建議遵循以下提示。 雖然我們經常想到腳上的水泡，但這些疼痛的皮膚刺激可能發生在身體部位相互摩擦或與衣服摩擦的任何部位。 幸運的是，可以通過防止擦傷來防止水泡。 要在它們出現之前阻止它們，請注意您的皮膚，如果您知道要進行大量步行、跑步或其他身體活動，請採取預防措施。 為防止可能導致水泡的擦傷，皮膚科醫生推薦以下提示： 保護你的腳。...

  2022-05-18 17:24  COVID-19 新北疫點通(新北衛生局) COVID-19 重症風險 COVID-19 各項規定 COVID-19 65歲以上快篩即陽判定 111-05-18 COVID-19  醫事人員採檢-提前返工建議 111-05-01 COVID-19 通報 COVID-19 兒童重症風險-體重超過同齡 95 百分位(即肥胖的定義) COVID-19 確診三個月內通常不需再次 隔離 COVID-19 兩種抗病毒藥物 Paxlovid 及 Molnupiravir 莫納皮拉韋 -中文說明書-防疫門診-配賦藥局 COVID-19 抗病毒藥物 PAXLOVID(優先開立) COVID-19 抗病毒藥物 Molnupiravir 莫納皮拉韋(可替代paxlovid) 及 remdesivir(限住院患者在醫院內開立 ) 抗病毒藥物管理, Paxlovid /Molnupiravir 需每天在MIS登錄領用情況 關於 paxlovid 你應該知道 的 13 件事 ~耶魯大學醫院 2022-03-10 COVID-19 再次感染 COVID-19 申請相關證書及文件 COVID-19 疫苗基礎劑-基礎加強劑-追加劑第一劑-追加劑第二劑 COVID-19 兒童COVID疫苗 COVID-19 抗原快篩時間與間隔 COVID-19 死亡個案 (部分) COVID-19 2022-05-17開始以篩代隔-縮短密切接觸者隔離時間. 修改採檢時間 COVID-19 校園停課標準COVID-19 OMICRON變異株用藥建議 COVID-19 美國COVID-19死亡人數超過 1918 大流感 COVID-19 omicron 變異株疫情 2022-04-25 COVID-19 與血栓 COVID-19 洗腎患者死亡率較高 先整理到第二頁.  https://blog.xuite.net/ymmcc/twblog?st=c&w=11264744&p=2

[2016-09-22] 帶狀疱疹疫苗- 疾管署建議 ◎自費接種建議 50歲(含)以上未曾接種過帶狀疱疹疫苗者，不論之前是否有水痘或帶狀疱疹病史，建議接種1劑活性減毒帶狀疱疹疫苗。 通常年齡愈大，發生機率愈高，50-60歲族群中，每1000人約有4人發生，80歲以上族群中，每1000人中超過10人發生 危險因子包括 年齡超過50歲、女性、白種人、帶狀疱疹家族史、免疫力不佳 根據統計，二十多歲族群發生帶狀疱疹的機率為十萬分之四到十萬分之七，年增長到六十歲時，由於免疫功能逐漸衰退，帶狀疱疹發生率會增加十倍左右；另外，糖尿病人的發生率也比一般人高五到十倍，惡性腫瘤，尤其是淋巴腫瘤病人的發生率則在 25%左右，這都和病人免疫機能較差有關。 從 2000-2005 年間,臺灣地區總共有 672,782 個帶狀疱疹病人，34％的個案是發生在 40-60 歲，63％是大於 40 歲，沒有明顯的季節差異，從 2000 年到 2005 年平均的年發生率是千分之 4.97。 我們估計台灣人民終其一生，得到帶狀疱疹的機率是高達 32.2％， 也就是說我們 1/3 的人終其一生都有可能會有帶狀疱疹的發生。帶狀皰疹有 1/3 發生在 40 歲以下，1/3 是 40-60 歲，有 1/3 是 大於 60 歲。 行政院衛生署疾病管制局 98 年度科技研究發展計畫 98-01-01 至 99-12-31 台灣水痘與帶狀疱疹之流行病學特徵、住院率、併發 症與疫苗接種效益評估 台灣皮膚科學會對於帶狀泡疹疫苗建議

50  YO MALE CC: CHEST TIGHTNESS AND COLD SWEATING. LEFT ARM NUMBNESS. NO DYSPNEA OR SOB. PAST HISTORY: CAD, HTN/ NO SMOKING INITIAL ECG hyperacute T waves AT 23:21 PM CHEST PAIN AGAIN AT 0 AM. FOLLOW 2ND ECG: LEFT SIDE ECG right side EKG LEAD II III aVF ST ELEVATION AT 00:07 AM

BLISTER AT ANKLE 腳踝上面起了一圈水泡

 

  可以看出氣喘病患的黏膜層有增厚，類固醇能降低發炎，讓黏膜層變回正常人的厚度。

原本放在xuite的筆記. 因為xuite關站只好轉移.  2018-12-17 台灣肺炎常見菌種(2014年報告). 台灣社區型肺炎最常見五種致病菌，依序是肺炎鏈球菌（23％），黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae，14％），肺炎披衣菌（Chlamydophila pneumoniae，8％），肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumoniae，7％）和流感嗜血桿菌（5％）  台灣肺炎診治指引.   https://pneumonia.idtaiwanguideline.org/guide/ch2-1.html#fn3 2018-10-06 氣切病患如果住家中. 沒有使用呼吸器. 肺炎治療比照 CAP. 如果是住長照中心. 要考慮 GNB.   http://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/hap-vap-guidelines-2016.pdf 下面CASE是肺癌氣切病患. 住家中. 有呼吸器. 可自呼. 但偶而CO2 retention.  2018-08-21 筆記.  肺炎治療策略 呼吸器相關肺炎 VAP 多重抗藥性危險因子. -- 90 天內曾經使用抗生素. 發生肺炎時合併敗血性休克, VAP 之後併發急性呼吸窘迫. 肺炎之前已經住院超過五天. 肺炎之前作過腎臟透析治療. 院內肺炎多重抗藥性危險因子. -- 90 天內曾經使用抗生素 呼吸器肺炎或院內肺炎發生MRSA危險因子 -- 90 天內曾經使用抗生素 呼吸器肺炎或院內肺炎發生抗藥性 pseudomonas 感染危險因子 -- 90 天內曾經使用抗生素  CAP 是否需住院可從幾個方面評估. 使用 CURB-65 評分. C=神智不清; U=Uremia 指 BUN > 19; R=呼吸速率太快, B=血壓. 65歲以上. 如果兩分以上. 考慮住院治療.   CAP 是否需住院可從幾個方面評估. 使用 CURB-65 評分. C=神智不清; U=Uremia 指 BUN > 19; R=呼吸速率太快, B=血壓. 65歲以上. 如果兩分以上. 考慮住院治療.   ICU 住院條件: 敗血...

急診住院醫師交流網. 周醫師分享的筆記   <Urethritis treatment> 年輕男性性生活頻繁造成尿道炎的常見菌種(Neisserria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma)跟女性膀胱炎(E.coli)不一樣 因為臨床上不容易區分gonorrhea跟non-gonorrhea, 所以常常同時治療： ·Ceftriaxone 500mg IM(治療gonorrhea,以前建議250mg,但因為抗藥性2020 美國CDC建議500mg; gonococcal conjunctivitis要給到1gm IM) ·Doxycycline 100mg BID ×7D(治療Chlamydia, Mycoplasma; 孕婦要用Azithromycin代替；以前建議Azithromycin 1gm STAT, 但怕同時造成Neisseria抗藥性,所以改用doxycycline，同時可以治療嚴重青春痘，一舉數得！) 如果不幸病人ceftriaxone過敏，替代方案就是 gentamicin 240mg IM + azithromycin 2gm(GI side effect較大) ☆伴侶治療也很重要，如果伴侶無法即時求醫，會建議患者幫伴侶拿cefixime 800mg PO STAT + doxycycline 100mg ×7D

基礎胰島素如果無法控制血糖, 考慮增加隨餐胰島素 劑量 每次 4u, 或使用基礎胰島素 10% 劑量 施打時機: 最大餐(一天吃最多的那餐) 或飯後血糖最高的那餐 種類: 可使用RI或胰島素類似物 另一個作法. 基礎胰島素與口服促胰島素分泌藥物(Insulin secretagogues )併用(例如短效Glimepiride) *Glimepiride is completely metabolised and has a half-life of 5-8 hours. The main metabolite also has some antidiabetic effect, so, overall, the hypoglycaemic action of a single dose lasts for 24 hours. 參考資料: Insulin Releasing Pills (Secretagogues)

DM with atherosclerosis CVD or high atherosclerosis CVD risk (CVD cartiovasicular disease)可選擇GLP1受體促效劑或 SGLT2抑制劑（Empagliflozin，Canagliflozin，Dapagliflozin） (不需考慮A1C數值或是否使用metformin) GLP1受體促效劑(注射型藥物) Liraglutide （Victoza® ,胰妥善）  Dulaglutide (Trulicity(易週糖)) Semaglutide (Rybelsus) (大陸翻譯司馬魯肽) SGLT2抑制劑 Empagliflozin (Jardiance) Canagliflozin (Canaglu, 可拿糖膜衣錠) Dapagliflozin (Forxiga 福適佳膜衣錠) 心衰竭, 尤其是EF<45%, 建議選擇 SGLT2抑制劑 Empagliflozin，Canagliflozin或是Dapagliflozin

林記賢醫師筆記 https://ppt.cc/fV38wx HINTS test 診斷後循環中風比 MRI 敏感 https://blog.xuite.net/ymmcc/twblog/300021884

HINTS (head impulse- nystagmus-Test of Skew)  診斷早期 posterior circulation stroke.  HINTS test 比 MRI 更準(敏感度99%) Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. Screening patients with AVS for one of 3 dangerous oculomotor signs (normal h-HIT, direction-changing nystagmus, skew deviation) appears to be more sensitive than MRI with DWI in detecting acute stroke in the first 24 to 48 hours after symptom onset. These “HINTS” to “INFARCT” could help reduce frontline misdiagnosis of patients with stroke in AVS and should be studied head-to-head for their comparative cost-effectiveness against neuroimaging by MRI DWI.  1 - Patients with peripheral vertigo will have abnormal (positive) head impulse testing, while patients with central vertigo typically have a normal (negative) he...

TG 長期控制的目標在 200 以下.  TG上升造成胰臟發炎. 超過 1000 以上可考慮血漿置換. 治療目標, 將TG降至 500 以下. 如果無法使用血漿置換. 可使用靜脈注射胰島素. 劑量 0.1-0.3u/kg/hr. 以 60 公斤重成人為例, 每小時 6-18u, 胰島素治療需每小時測血糖. 每 12 小時測量 TG. 治療目標也是將TG降到 500 以下.  其他治療方式與別的成因的胰臟炎相同: 空腹, 補充輸液, 止痛 Apheresis 分離術. 將血液某個成分使用機器分離移除. https://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis#H8 Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis Hypertriglyceridemia (HTG) Severe HTG (1000 to 1999 mg/dL, 11.3 to 22.5 mmol/L) Risk of acute pancreatitis — Mild hypertriglyceridemia is associated with a low risk of acute pancreatitis [2,9-11]. The risk increases progressively with serum triglyceride levels over 500 mg/dL (5.6 mmol/L) with the risk increasing markedly with levels over 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) [10,12,13]. The risk of developing acute pancreatitis is approximately 5 percent with serum triglycerides >1000 mg/dL (11.3 mmol/L) and 10 to 20 percent with triglycerides >2000 mg/dL (22.6 mmol/L)  Secondary hypertrig...

潛水相關的疾病可分為四類 1. 下潛過程的疾病 2. 上升過程的疾病 3. 減壓症 4. 其他 1. BAROTRAUMA OF DESCENT 下潛過程氣壓傷 • Barotitis(ear squeeze) 氣壓性耳炎, 中耳受到擠壓 • External ear squeeze 外耳道受到擠壓 • Sinus barotraum 鼻竇氣壓傷 • Inner ear barotrauma 通常下降過程耳壓突然過大產生 • Face, tooth, or dry-suit squeeze 臉部擠壓 牙齒擠壓 乾式防寒衣擠壓 (濕式防寒衣不會形成密閉空間,不會造成擠壓傷) 2. BAROTRAUMA OF ASCENT 上升過程氣壓傷 •Alternobaric vertigo 氣壓變動性眩暈 • Pulmonary barotrauma 肺部氣壓傷 • Arterial gas embolism 動脈氣栓 •Decompression sickness 減壓症 (獨立成第三類) 3. DECOMPRESSION SICKNESS 又可細分成兩或三類. 第一類是骨頭及軟組織疼痛, 第二類是造成腦部.前庭神經.心肺症狀; 第三類是在不該出現減壓症的條件出現的減壓病, 可能是其他個體疾病或異常導致 4. SPECIAL CONSIDERATION . ASTHMA 會增加潛水的氣壓傷害兩倍 (一般人是 1/125000潛水次數) 但符合條件下仍可潛水 . IMMERSION PULMONARY EDEMA 原因不明, 非減壓造成, 因此不需要做 HBO . NITROGEN TOXICITY 通常下潛深度超過 100 英尺(等於30.5公尺)才會出現 . OXYGEN TOXICITY 分兩種，肺部氧損傷與腦部氧損傷 . OTHERS 在一般人會出現的疾病, 壓縮空氣潛水同樣可以發生, 所以不要忘了其他常見的疾病,例如心肌梗塞,肺栓塞,中風,癲癇,腦炎,甚至闌尾炎, 另外,潛水意外或突發性心跳停止可能會被誤認為溺水. 

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Arterial gas embolism 動脈氣栓 當氣體進入左側血管系統會造成動脈氣栓, 潛水的情況通常是由肺部氣壓傷引起, 不慎進入靜脈循環的氣體可經由肺部動靜脈分流或心臟內分流進入左側循環, 不論來源為何, 當氣體在全身發生栓塞, 分布狀態主要是由血流而非重力決定(頭部高低影響不大) Arterial gas embolism occurs when air enters the left side of the vascular  system. In the setting of diving, this most often results from pulmonary  barotrauma. Air inadvertently introduced into the venous circulation  can cross from the right side of the circulation from intracardiac or pulmonary  arteriovenous shunts. Air bubbles may also arterialize through  these same shunts, sometimes making the source of arterial bubbles difficult  to determine.13 Whatever the source, when air embolizes systemically,  distribution depends mainly on blood flow and not gravity.  臨床表徵  Clinical Features  氣栓造成最大的影響在腦部, 導致各種中風症狀, 在罕見狀況, 潛水導致的肺部氣壓傷引起動脈氣栓會造成突然無呼吸, 心跳停止. 造成心血管崩潰的機制是由於氣體在中樞血管床的大靜脈大動脈導致.  The most dramatic effect of arterial gas embolism is  on ...

( Tintinalli's Emergency Medicine ) Pulmonary barotrauma 肺部氣壓傷. 也叫做  pulmonary overinflation  肺部過度充氣症,   burst lung syndrome肺 爆裂症 上升過程因故意閉氣,咳嗽,嘔吐等動作造成聲帶關閉, 造成肺部氣壓大於外界, 通常發生於恐慌的潛水員或氣瓶用盡而快速上升,造成肺部過度膨脹引起氣壓傷, 在淺水也可能發生(例如游泳池), 可導致 縱膈腔 氣腫.  縱膈腔氣腫: 胸部x光可能沒有明顯異常. 通常不需要高壓氧治療, 症狀治療即可(疼痛則給予止痛), 縱膈腔氣體可能會沿著皮下跑到頸部引起頸部皮下氣腫, 肺部過度膨脹 可能造成氣胸 (有些患者可能須用空針抽出氣胸部位的氣體, 有些可能需放置胸管) 如果氣體進入肺部靜脈循環, 可能之後進入動脈循環引起動脈氣栓, 對於氣栓最敏感的器官是腦部, 這種情況稱腦部動脈氣栓   cerebral arterial gas embolism , 但氣栓可能同時散步到其他器官或組織, 上升過程的氣壓傷害如果同時合併中樞神經受損症狀, 要考慮腦部動脈氣栓 有些人因為其他疾病, 可能在沒有閉氣上升, 沒有快速上升的情況出現肺部氣壓傷(例如肺囊腫 lungcyst, 肺部阻塞性疾病, 或其他可能造成肺臟局部氣體滯留的疾病) Air also expands within the lungs with ascent. If a diver breathing compressed  air ascends with a closed glottis (holds breath, coughs, vomits),  most frequently seen in a rapid, panicked, out-of-air ascent, the expanding  air may cause parenchymal lung injury. This can occur even in shallow  water (e.g., a swimming pool). Pulmonary barotrauma, al...

( Tintinalli's Emergency Medicine ) 氣壓變動 性眩暈 ALTERNOBARIC VERTIGO 不常見, 成因是單側外耳道有東西塞住(耳屎,耳塞), 上升過程在密閉的外耳道壓力差上升, 兩側不同的壓力差造成前庭神經不對稱 的電脈衝, 傳到腦部引起不平衡的感覺, 造成眩暈症, 通常是短暫的, 不需要治療 During ascent, the physics of gas in air-containing organs is, of course,  opposite that of descent—that is, air will expand as the pressure  decreases. Air will flow through the ostia of the sinuses, and the expanding  air in the middle ear will open the Eustachian tube (much like during  takeoff in an airplane). Should air be trapped temporarily in one middle ear cavity, the pressure differential may cause unequal vestibular  impulses to the brain, resulting in vertigo (alternobaric vertigo). This is  usually transient and generally requires no specific treatment.